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东莞种植牙:种植体理想植入位点及轴向的控制

东莞南城固德口腔门诊部

导语

一 理想植入位点及轴向 种植体理想的的理想植入位点及轴向应当符合以修复为导向的种植理念。 1、种植体植入方向 (咬合正常的情况下)定位后的平行杆应指向对颌牙功能尖的功能斜面;螺丝固位修复体种植体轴向应处于舌隆突或牙合面位置;多颗种植体联冠或桥修复应平行;避开上颌窦底、颏孔等特殊解剖结构。 (图1、2:来源于参考文献[3]、[1]) 植入方向应符合生物力学原则:咬合负荷时除了沿种植体长轴的垂直压力之外,至少还会产生近远中向和颊舌向的水平向力。种植体植入角度对咬合力产生调节方向的作用,也就是正确的角度产生较大

理想植入位点及轴向

种植体理想的的理想植入位点及轴向应当符合以修复为导向的种植理念。

1、种植体植入方向

(咬合正常的情况下)定位后的平行杆应指向对颌牙功能尖的功能斜面;螺丝固位修复体种植体轴向应处于舌隆突或牙合面位置;多颗种植体联冠或桥修复应平行;避开上颌窦底、颏孔等特殊解剖结构。

(图1、2:来源于参考文献[3]、[1])

植入方向应符合生物力学原则:咬合负荷时除了沿种植体长轴的垂直压力之外,至少还会产生近远中向和颊舌向的水平向力。种植体植入角度对咬合力产生调节方向的作用,也就是正确的角度产生较大的轴向压力和较小的拉力和剪切力。

拉力和剪切力的趋势是使骨-种植体结合界面分离和破坏,尤其剪切力最具破坏性,若持续存在将破坏骨结合导致种植体周围骨吸收,修复体螺丝松动或折断。对种植体而言轴向压力最为理想,可以通过种植体横截面和螺纹均匀分布于周围骨组织。所以在种植修复设计时应尽量减少拉力和剪切力,避免侧向力。

(图3:来源于参考文献[3])

若正对对颌中央窝植入,为了维持正常的覆盖,最终修复体冠部形成舌侧悬臂结构;若正对对颌功能尖植入,则存在颊侧悬臂结构;会使冠所受的侧向力增加,加大种植体及修复体发生生物机械并发症的可能。正对功能尖斜面植入则可最大程度减小侧向力,利于种植体长期稳定。

 

2、种植体植入位点应考虑生物力学因素

颊舌向位置

邻牙中央窝连线上;唇侧骨壁厚度应≥2mm,否则存在唇侧牙槽嵴吸收牙龈退缩的风险;还取决于最终修复体的位置,正确植入位置可以获得修复体自然的穿龈轮廓,达到较好的美学效果。

(图4:来源于参考文献[3])

 

②近远中向位置

平分邻牙外形高点间的缺隙;与邻牙牙根之间理想的近远中距离≥2mm,否则存在邻面牙槽嵴吸收和龈乳头退缩的风险,两颗种植体之间理想的近远中距离≥3mm,否则存在种植体间牙槽嵴吸收风险。原因是种植体周围通过水平向约1-1.5mm,垂直向约1.5-2mm的碟形骨吸收建立生物学宽度,若距离过小则存在骨吸收风险。

(图5:来源于参考文献[3])

③冠根向位置

在美学区,TL种植体平台应位于唇侧龈缘中点根方2-3mm,BL种植体平台为3-4mm,为修复体的理想穿龈轮廓提供空间。非美学区:冠根向位置过深容易导致菌斑聚集和慢性炎症等反应,可以选择TL种植体,方便修复程序(印模、戴牙),方便种植体周围维护,且不存在美学风险。距离重要解剖结构,如下颌管之间至少2mm,上颌窦底1-2mm安全距离。

(图6:来源于参考文献[3])

 

自由手种植手术常见定位不准类型

一、单颗牙种植

手术过程中应注意调整体位,转换视角,保证手术视野;逐级应用平行杆指示方向,深度测量杆测量预备深度;附加切口辅助定位。

(1)后牙定位偏远中:

从术前和术后的面照,种植体定位偏远中,主要是由于视觉偏差所导致的(病例来源于参考文献[3])。

(图7:来源于参考文献[3])

从右前方观察会误以为钻针定位偏近中,而从正颊侧观察钻针位置恰为近远中平分点。

(图8、9:来源于参考文献[3])

避免方法:术者调整体位至正颊侧观察,1区、4区在9点位,2区、3区在12点到2点位,上下前牙在12点位。可附加切口,当远中游离端缺失,缺乏远中邻牙参考,可参考对侧同名牙尺寸,获得假想的牙冠近远中径,做一个小的垂直切口作为远中标志。备洞完成后种植窝洞位于近中牙冠和远中附加切口中间

纠正方法:使用侧向切割钻向近中扩展洞形,使椭圆洞形中心与理想洞形中心重叠,再照新的正确位点继续扩孔。偏差较大则需重新定位。

(图10~13:来源于参考文献[3])

 

(2)定位偏颊舌侧

病例(病例来源于参考文献[3])为缺牙位点骨宽度11.55mm,计划植入直径为6mm的植体,种植体植入后发现颊侧螺纹暴露。

(图14、15:来源于参考文献[3])

原因:腭侧瓣未完全翻开,错误估计腭侧骨边缘位置。

纠正方法:纠正方法类似,术中发现备洞偏舌侧,平行杆在中央窝连线偏舌侧,平行杆边缘已经达到理想修复体舌侧边缘,指向对颌牙腭尖的腭侧边缘。采用侧向切割钻向颊侧改向,扩大后的洞形为颊舌向的椭圆形,换用大一号扩孔钻在近远中邻牙中央窝连线上继续扩孔。

(图16~20:来源于参考文献[3])

 

(3)冠根向(龈向)偏差

(图21:来源于参考文献[2])

①植入过深:生物学改建导致骨吸收,存在唇侧软组织退缩风险,导致与邻牙颈缘线不协调,影响美学效果;形成过深的袖口,不利于获得精确印模,修复体就位困难,不利于卫生维护;在垂直向形成悬臂结构,种植体受到的应力增加。

原因:多见即刻种植为获得初期稳定性,过于根向植入;牙周病、外伤等导致的垂直向骨缺损未进行骨增量手术;四类骨骨髓腔空虚,植入时滑向根方。

(图22:来源于参考文献[2])

②植入过浅:修复空间不足,导致无法修复或修复体强度不足及法发生机械并发症(固定修复所需修复空间6-8mm,无牙颌种植支持固定修复颌间距离需至少8-10mm,种植体支持覆盖义齿需要颌间距离10-15mm);可能因牙龈退缩造成的种植体颈部金属暴露。

原因:下颌前后牙区骨质过硬,钻针制备未达到预定深度;先锋钻预备深度不足;未依次更换钻针,种植窝预备极差过大。

(图22:来源于参考文献[2])

避免方法:充分的术前评估,可以通过研究模型,诊断蜡型或数字化进行评估,制作导板;术中发现植入位点过深时,利用扭力扳手调整种植体至合适深度;若初期稳定性不足,行埋入式愈合;每次备洞后利用深度测量杆测量预备深度。

 

(4)轴向偏差(近远中向、颊舌向)

常见定位时轴向尚可,扩孔完成后出现轴向偏差。原因主要为初学者手持钻针不稳,过度关注备洞的深度而忽略钻针方向。

(图23、24:来源于参考文献[3])

避免方法:

①近远中向:术前评估cbct邻牙牙根是否存在明显倾斜,避免伤及邻牙牙根。

②颊舌向:平行杆检查是否与邻牙轴向平行,嘱患者慢慢咬合,检查平行杆是否咬合在对颌牙的功能尖斜面上。

③术中应用软支点:保持手腕不动,前臂上下运动使钻针沿预定长轴方向做上下提拉运动,因为如果习惯性采用手腕转动动作那么钻针轨迹使以手腕为中心的弧线,就可能伤及邻牙牙根。

纠正方法:有尖端切割作用的钻针按理想方向备孔;最后一次扩孔后发现轴向偏差,手动利用扭矩扳手对种植体向正确方向加力,但可能在一定程度上降低种植体的初期稳定性。

 

二、多颗牙种植

多颗牙连续缺失,常见术中因害怕损伤邻牙牙根,出现近中种植体偏远中,远中种植体定位偏近中,或者远中游离缺失时种植体偏远中的问题,修复后冠部修复体形成悬臂结构。

多颗牙连续定位,首先要符合“安全距离原则”,结合考虑缺失牙牙冠宽度进行植入位点的设计。缺牙区的近远中距离至少应包括3mm+2mm+种植体直径;按照缺失牙牙位考虑恒牙牙冠宽度,可以粗略估计前磨牙冠宽7-8mm,磨牙冠宽9-10mm,恢复正常形态。

(图25:来源于参考文献[3])

 

辅助定位方法:远中游离端缺失患者,远中种植体缺乏口内参照,可以采用小的远中纵行切口来辅助标记,预判修复牙冠的宽度,帮助定位远中种植体。

辅助定位系统:种植导向工具套装,包括硅胶圈、平行杆、种植体间距尺等工具。

(图26:导向钻连接模拟牙冠宽度的硅胶圈进行定位;来源于参考文献[3])

(图27:连接三脚架平行杆和导向钻后进行定位;来源于参考文献[3])

(图28:模拟牙冠宽度的椭圆形平行杆作为参照来定位;来源于参考文献[3])

(图29:圆盘大小对应不同种植体颈部直径,用于检查治疗前可用的植入空间或者标记手术中植入位置

手术导板

手术导板帮助在术中精确定位和控制种植体的植入方向,提高外科手术精确度,确保植入位置满足术前计划的最终修复体的美学和生物力学要求,减少手术并发症,确保操作不损伤相邻解剖结构,实现微创的种植手术。

手术导板需具备的基本条件:

①定位和引导种植体植入(相应直径的金属管);

②手术过程中保持稳定,可以固定;

③不影响种植窝预备过程的水冷却。

手术导板按照固定方式可分为:牙支持式(用缺牙区邻牙外形固位);粘膜支持式;骨支持式。

(图1:来源于士卓曼导板手术基本信息)

按照手术中导航的方式可分为:全程导航:全程使用导板引导种植窝预备和种植体植入;单程导航:导板的引导管直径只与某一级扩孔钻匹配,手术中只引导一级扩孔钻,使用其他扩孔钻时需要更换引导管直径与之匹配的导板,常常只应用于先锋钻导航。

1、传统导板

(1)真空热塑压模式外科导板:通过制作诊断蜡型,真空热塑压模制作的导板,通过邻牙固定。对于前牙区单科牙缺失患者,可以在导板的缺牙位点填入人工牙或自凝树脂改造为临时义齿。可参照未来修复体位置和外形轮廓,进行种植体定位,但不能准确定向。

(图2:来源于参考文献[1])

 

(2)诊断模板式外科导板:将诊断模板适当磨改后转变为外科导板。

 

2.数字化外科导板/计算机静态引导外科手术

利用ct扫描技术获取颌骨影像数字信息、理想状态修复体(诊断模板)的影像信息,以及影像重组信息,通过三维重建及可视化处理后,利用种植设计软件进行计算机辅助手术规划,模拟放置种植体,然后将缺牙区拟植入种植体的部位数量植入方向角度深度等信息参数转化为stl格式,加工完成手术过程中使用的高精度定位装置。

以士卓曼手术导板为例,治疗过程可分为6个步骤:

(1)治疗计划:考虑修复体类型、种植体数量等,患者的张口都需要可以容纳导板手术器械;

(2)制作和扫描放射线导板;

(3)CT扫描;

(4)使用软件设计并制作手术导板;

(5)导板固定在患者口内,使用导板手术工具进行手术并植入引导型种植体;

(6)修复体制作。

(图3:来源于士卓曼导板手术基本信息)

导板手术的主要部件:

(1)手术导板用套筒:不同的内径、高度和距骨平面的距离。

5mm套筒使用钻针引导器来引导钻针。2.8和2.2mm套筒直接引导研磨钻和相应直径的引导型钻针。

套筒位置分别为骨平面上2mm(H2),4mm(H4),6mm(H6)。不同高度主要取决于导板的固定方式和粘膜厚度,同时要满足充分的水冷却,且不能接触软组织。

(图4、5:来源于士卓曼导板手术基本信息)

(2)钻针引导器:用于引导研磨钻和引导型钻针,手术中将钻针引导器的柱形端口插入固定在手术导板内的套筒中,不同直径的钻针都有相应的符合人体工学的钻针引导器。两端的高度分别为1mm和3mm。

(图6:来源于参考文献[1])

(图7:来源于士卓曼导板手术基本信息)

c型钻针引导器引导成型钻和攻丝钻,用于种植床的精细预备。

(图8:来源于士卓曼导板手术基本信息)

 

(3)引导型钻针:每一级钻针有16、20、24mm三种引导长度,在杆部有相应的长度符号和颜色编码。为了达到种植体要求的深度,应持续钻孔直到颈圈触及钻针引导器的柱形端口。

(图9:来源于士卓曼导板手术基本信息)

设计软件可以根据虚拟种植体植入计划来计算手术计划和选择套筒类型与位置,手术计划可以推荐预备每颗种植体的种植床所需的钻针引导器柱形端口(+1mm或+3mm)以及钻针长度(短、中、长)。

(图10:来源于士卓曼导板手术基本信息)

数字化导板的制作通常要经过诊断模板、放射线模板、cbct扫描、计算机辅助设计和制作等环节,任何一个环节的误差都会累积成为最终外科导板的误差。

一篇纳入了471位患者,2238颗种植体的系统评价,报道了数字化导板引导下植入种植体,颈部的偏差平均为1.2mm(1.04mmto1.44mm),根部的偏差为1.4mm(1.28mmto1.58mm)。角度偏差平均为3.5°(3.0°to3.96°)。牙列缺损患者的精确度要高于牙列缺失患者。偏差在临床可接受的范围内。但仍要保证2mm的安全距离原则。

导板手术与自由手相比虽然在种植体存留率上没有显著差异,但在角度和植入位置偏差上差异显著,且全程导航的精确性优于先锋钻导航。

(图11:来源于参考文献[5])

但是导板手术同时存在费用高,前期准备较为复杂、种植方案更改则无法使用等问题。其并发症发生情况与传统手术类似,但是存在发生术中导板折断的可能性,需要临床医生更换手术方式,而且使用过程需考虑患者开口度、手术视野及水冷却问题。

 

手术导航/计算动态引导外科手术

2000年,动态实时导航系统正式开始在口腔种植学领域得到应用。动态实时导航系统由硬件和软件共同构成,其中硬件主要包括导航仪和导航系统专用的手机、钻针,软件主要是专用导航技术软件。

动态实时导航系统的临床使用流程:患者佩戴配准装置拍摄CBCT。将拍摄所得的数据导入导航软件中,完成患者三维影像的重建。医生对拟种植位点进行分析,进行以修复为导向的种植体模拟放置。

手术前要先让导航仪的光学追踪设备捕捉手机钻头以及患者颌骨的位置,然后进行标定,标定完成后再利用配准标记点将颌骨与三维重建的虚拟影像相匹配。完成标定和配准过程后,在动态实时导航手术中,导航仪的屏幕上便会实时展现钻针与种植术区的情况,并通过误差控制图标来指示医生按照术前设计进行手术,将术前设计精准转移到术中。

相比于静态导板导航,动态导航的口内操作更接近自由手,而且可以根据实际情况在导航仪上实时更改手术方案。

(图12:来源于参考文献[10])

Meta分析报道动态导航具有与静态导航相似的精确度,而且手术偏差显著小于自由手种植,更加适合对于种植精度要求较高的美学区、局部解剖条件复杂的牙列缺损、牙列缺失,以及穿颧种植的修复病例。

动态导航系统的误差主要来源于以下四个部分:系统偏差,手术导航系统固有的硬件和软件误差;CBCT成像误差;配准误差;术者应用误差,包括配准装置的准确就位、操作者对种植导航系统的熟练掌握程度等。进一步提高导航的精度和准确性,简化导航系统的装置和操作流程将会是未来发展的趋势。

有病例报告使用AR增强现实技术(AugmentedReality)辅助动态导航,能够实时可视化导航系统屏幕,或者直接将手术计划图像叠加至患者颌骨上,最大程度解决医生手眼协调的问题,并且在体外试验中显示出良好的配准精度和种植体植入精确度。

(图13:来源于参考文献[14])

发布时间:2022-11-30

东莞种植牙 种植体 理想植入位点 轴向的控制

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