下颌骨缺损髂骨移植后种植修复缺失牙

引言

下颌骨是面部最大的骨骼，是面部外形的主要撑结构，可影响张闭口、咀嚼和发音等功能。肿瘤、外伤、炎症等原因均可造成不同程度的下颌骨组织缺损，进而导致颌面畸形和口颌面部功能障碍，严重影响患者的生活质量。

目前肿瘤性的颌骨缺损较多，其次为外伤。

   颌骨缺损的修复

1.自体骨移植（血管化和非血管化）

 临床上常用于颌骨缺损区修复重建手术的移植骨包括腓骨、肩胛骨、髂骨等。

2.钛板重建

3.人工材料修复

4.牵张成骨术

5.引导骨再生及组织工程技术

6.移植骨-髂骨

髂骨是目前进行大面积颌骨缺损修复较常用的取骨部位。

特点：

 1.髂嵴与下颌骨有相似的厚度和曲度；

 2.骨块粗大，皮质骨较厚；

 3.较丰富的松质骨内大量的不同发育阶段的红细胞和白细胞有造血功能；

 4.和下颌骨应力分布类似。

   颌骨缺损重建修复后口内特点

 1.无明显槽嵴

 2.无足够前庭沟

 3.角化龈无或不足

   颌骨缺损的修复方式

1.常规活动修复

2.种植支持的覆盖义齿修复

3. 种植支持的固定义齿修复

种植修复适应证：

(1)恶性肿瘤手术所致体部缺损，2年后无复发者；

(2)植骨后6mo～8mo植骨块已存活者；

(3)肿瘤无复发及转移，全身情况良好者。

种植修复禁忌证

(1)植骨块愈合不良、移位变形或有明显吸收，预计在种植体植入后其颊舌侧骨质厚度不足1.5mm，不宜牙种植；

(2)放疗后短期植骨受植床血供不良者；

(3)全身情况差，不能耐受手术者。

病例  

患者，女，22岁 

主诉：右下多牙缺失5个月。

现病史：5个月前患者因右下颌骨骨纤维异常增殖症行右下颌骨部分切除术致右下多牙缺失，4个月前曾于我院行下颌可摘局部义齿修复，现要求种植修复缺牙区。

既往史：否认全身系统性疾病。

家族史：无特殊。

病史详情

该患者于2018年我院CBCT示右下颌41-46区域可见骨质密度增高影像，下颌下缘边缘可见肿瘤突起，其中可见44,45埋伏阻生；2020.12.7我院门诊以“右下颌骨肿瘤”收入院。入院后术前诊断为“右下颌骨骨纤维异常增殖症”，完善各项术前检查，排除全麻手术禁忌后，于2020-12-14在全麻下行“右下颌骨部分切除术-血管化游离骨瓣切取移植术(髂骨)-带蒂筋膜瓣切取移植术-下颌骨下缘去骨成形术一下颌骨去骨皮质术-筋膜组织瓣形成术-小血管吻合术-41拔牙术；33-47牙龈翻瓣术”，手术顺利，术后恢复良好。

       2021-01-04，于我科行下颌活动义齿修复。

       2021-05-17复诊，要求种植修复右下缺牙区

（图1、图2：术前CBCT检查）

专科检查

口内检查：41,42,43,44,45,46,47下颌可摘局部义齿修复，牙槽嵴可见术后瘢痕，角化龈不足，前庭沟呈术后改变，适度增宽，未见红肿，溃疡及新生物。余未见明显异常，全卫状况尚可，明显结，可见少量软垢。

辅助检查：术后CBCT显示移植髂骨与原牙槽骨断端融合良好，钛板钛钉存，41、42、43、44、45、46、47缺失。

（图3、图4：术后CBCT检查）

种植修复前CBCT示：右侧髂骨固定于下颌骨，位于上颌牙列的颊侧，愈合良好，种植位点骨宽度骨高度足够。

（图5、图6：种植修复前CBCT）

诊断：下颌肯式II类牙列缺损。治疗计划： 1.向患者交代病情，介绍修复种类，患者决定种植固定局部义齿修复41,42,43,44,45,46,47。 2.CBCT设计种植导板，在种植半程导板下于42,44,46,47位点植入四颗straumann种植体恢复缺牙区。 3.4个月后行二期手术。 4.二期手术术后两周，取模制作种植体支持式固定桥修复。

（图7、图8：数字化设计种植手术导板）

（图9：种植手术导板）

种植一期手术过程

1.告知患者手术风险及注意事项，患者同意并签字。

2.术前测量血压，复方氯己定漱口水漱口1分钟,全口消毒，41,42,43,44,45,46,47缺牙区局麻下行牙槽嵴顶横行切口，翻瓣，在种植半程导板下逐级预备种植窝洞，将种植体BLT4.1x12mm两个用35Ncm分别植入42,44窝洞中，将种植体BIT4.8x10mm用35Nm植入46窝洞中，将种植体BIT4.1x10mm用35Ncm植)入47窝洞中，分别旋入覆盖螺丝，舌侧龈瓣转移至颊侧，严密缝合切口。

3.嘱自备消炎药，预约2周后拆线，常规医嘱，不适随诊。

（图10：种植术后两周CBCT复查）

（图11：种植术后4个月CBCT复查）

冠方修复过程

（图12：试支架：就位良好，记录咬合关系，右侧咬合为反）

（图13：最终修复体）

 结论  

下颌骨缺损的修复重建应以义齿修复为导向，多学科合作，提供个体化的治疗方案，最大限度恢复患者面型及咀嚼功能，达到个性化、精确化的功能重建。

End.

参考文献

[1]吴汉江,朱兆夫,刘京兵,等.体髂游离移植同期种植修复下颌缺损例报告[J].中国腔种植学杂志,1998(2):66-68. 

[2]刘芳,盛兴,张国志.下颌右侧颌缺损后髂移植延期种植修复[C].//第届BITC腔种植研讨会论集.2013:166-169.

[3]刘昊,范景赫,张忠提,李越霄,王,徐中,孙伏.数字化外科技术辅助管化髂瓣修复下颌缺损同期种植术1例报告[J].中国实腔科杂志,2021,14(6):758-761+764.

[4]张新莲.非血管化髂骨移植修复下颌骨缺损的临床研究[D].山东大学,2013.DOI:10.7666/d.Y2328958.