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自体牙本质骨移植材料的临床应用

东莞南城固德口腔门诊部

导语

迄今为止,自体骨以其优异的特性,被认为是骨移植材料的金标准,但是使用自体骨,就不可避免开辟第二术区,且由于解剖因素的限制,取骨数量有限,另外也增加了患者的术后不适感,所以临床上也常用异种骨代替自体骨,然而,异种骨颗粒的成骨效果有限,导致骨增量效果不可预测性,同时也增加了患者的治疗成本。所以,很多科学家一致致力于寻求临床效果更佳、经济成本更低的骨移植材料。牙本质骨移植材料就是其中一种。 一、 自体牙本质骨移植材料的基本性质 牙本质的发育起源于神经嵴细胞,与颌骨和牙槽骨一致,均为膜内成骨的形式。另外,许多研究

迄今为止,自体骨以其优异的特性,被认为是骨移植材料的金标准,但是使用自体骨,就不可避免开辟第二术区,且由于解剖因素的限制,取骨数量有限,另外也增加了患者的术后不适感,所以临床上也常用异种骨代替自体骨,然而,异种骨颗粒的成骨效果有限,导致骨增量效果不可预测性,同时也增加了患者的治疗成本。所以,很多科学家一致致力于寻求临床效果更佳、经济成本更低的骨移植材料。牙本质骨移植材料就是其中一种。

一、自体牙本质骨移植材料的基本性质

牙本质的发育起源于神经嵴细胞,与颌骨和牙槽骨一致,均为膜内成骨的形式。另外,许多研究表明,牙本质具有与骨形成和骨吸收相关的多种生长因子和蛋白质,其钙磷成分也与骨相似。另外,牙本质含有骨形态发生蛋白BMPs,具有骨诱导性,但是,一些实验已经表明,将牙本质放置在非骨环境中,几乎不能成骨,只有将其放置在天然皮质骨附近才会有骨生成,所以其骨诱导性较弱,骨传导性较强,但是,另有实验表明,脱矿可能会促进BMP的释放,也就是说,会增强其骨诱导性。尽管这方面还存在一些争议,但是牙本质可以为骨移植材料的选择之一,是毋庸置疑的。

二、自体牙本质骨移植材料的制备

自体牙本质骨移植材料在临床上的应用主要包括三种形式,一种是牙本质粉,一种是牙本质块,还有一种是牙本质壳技术。

 

图1 自体牙本质粉的制备方法

 

牙本质粉的制作:首先获得离体牙,物理清洁之后进行粉碎处理,可以选用手动粉碎或粉碎机粉碎,之后进行化学清洁,不同的学者有不同的处理方式,主要目的是进行脱矿、脱脂、消毒处理,之后可以混合其他材料一同使用,也可以单独使用。

 

图2 自体牙本质块的制备方法

 

牙本质块的制作方式包括三大部分,首先是拔牙,其次是清洁,清洁同样包括两种方式,首先需要去除牙体表面的牙结石等污物、牙周组织和肉芽组织等结构,之后从釉质牙骨质界处去除牙冠,纵向分开牙根,去除牙髓组织,去除牙骨质;随后是化学清洁。为了增加血供,可以选择在骨块表面钻些滋养孔,最后可以选择用螺钉固定。

 

图3 自体牙本质壳的制备方法

 

牙本质壳的制备第一步同样是获取离体牙,在去除牙釉质、牙骨质和附着的软组织后,用圆盘状切割钻沿牙体长轴切割牙本质块,形成≤2毫米的薄壳,之后可以进行化学清洁,和之前所述一样,也有些没有使用化学清洁。之后用螺钉将其固定于缺损处,构建成骨空间之后,在缺隙内填充植骨材料,如颗粒状牙本质粉、bio-oss骨粉等。

三、自体牙本质骨移植材料的应用效果比较

自体牙本质骨移植材料可以用于多个领域,包括位点保存、即刻种植、各种方式的骨增量以及上颌窦底提升等,受形态限制,牙本质块和牙本质壳多用于骨增量。

位点保存时,与Bio-Oss骨粉颗粒对比,效果如何呢?一篇2021年发表的文献,对比了微创拔牙后,分别使用自体牙本质粉或Bio-Oss骨粉填充拔牙窝进行位点保存,6个月后,用环钻取少量样品进行组织学检查。

 

图4 自体牙本质粉(上)与Bio-Oss骨粉(下)用于位点保存时6个月的成骨效果对比

 

根据组织学检查,计算出新骨百分比,牙本质组为47.3%,而Bio-Oss组为34.9%,二者具有显著差异,但软组织比例无显著差异。另外,该团队还对比了两组种植体的稳定性、探针出血指数、边缘骨丧失情况以及角化龈宽度改变,两组之间均无显著的统计学差异。说明自体牙本质骨粉用于位点保存时,与Bio-Oss骨粉对比可形成更多的新骨。

在应用于即刻种植时,同样地,分别使用自体牙本质粉与Bio-Oss骨粉填充颊侧的跳跃间隙,对比两组在6个月和12个月时各部分的骨量变化情况。结果如下图所示——6个月和12和月时两组的边缘骨丧失情况没有显著差别。但是,对患者进行调查后发现,自体牙本质粉组的疼痛和肿胀程度要显著低于异种骨组,但两组对于手术的满意程度相当。所以可以看出,自体牙本质粉和Bio-Oss骨粉用于即刻种植时成骨效果相当,但是就临床体验感来说,自体牙本质粉较好。

 

图5 自体牙本质粉与Bio-Oss骨粉用于即刻种植时6个月和12个月的边缘骨丧失情况和面这满意程度调查对比

 

骨移植材料的金标准是自体骨,那么自体牙本质块与自体骨块进行骨增量时,哪一个效果更佳呢?2018年有学者进行了这样的研究,将需要进行水平骨增量的患者分为两组,一组用拔除的第三磨牙牙本质块进行骨增量,一组用磨牙后区的自体骨块进行骨增量,分别使用螺钉固定之后严密缝合创口。26周后再次暴露术区,取出螺钉,植入种植体。二者对比可以发现,自体骨部分发生了明显的骨吸收,而牙本质块的轮廓却保存完好。

 

图6 自体牙本质块进行骨增量术后即刻(d)及26周后的情况(a&b)

 

图7 自体骨块进行骨增量骨增量术后即刻(c)及26周后的情况(a&b)

 

同样地,使用牙本质壳与自体骨壳进行对比也可以发现,牙本质在应用于骨增量时,其成骨效果相当甚至更好,且吸收量比自体骨少。

另外,也有人使用自体牙本质粉进行上颌窦提升,也得到了良好的疗效。

 

图8自体牙本质粉用于上颌窦提升术(A:术前影像;B:术中影像;C:术后24个月的影像)

四、自体牙本质骨移植材料应用注意事项

知道了自体牙本质骨移植材料可以应用于这么多领域,那么在使用的时候需要注意些什么呢?什么样的自体牙可以用来制备自体牙本质粉或块呢?比如根管治疗后还可不可以使用?有牙周病的牙齿可不可以使用?需要对牙齿进行高压灭菌么?

来自德国的Schwarz教授团队做了系列实验,对于这方面做出了详细的解答。研究显示,自体牙本质块具有良好的成骨效果,是否进行根管治疗对于成骨效果没有影响,但是进行过根管治疗的牙齿,其临床暴露率更高,提醒我们临床使用过程中需注意。牙周炎的存在并不影响自体牙本质的疗效。另外,是否进行高压灭菌对垂直骨增量也没有显著的影响,但是,即使没有达到统计学差异,经过两组对比,一定程度上说明未经高压灭菌的牙齿其早期骨整合的能力更高。

总之,通过了解自体牙本质骨移植材料的性能、制备方法及其在临床上的应用疗效对比,可以看出,无论是牙本质粉、块、还是壳,其成骨效果和临床表现都不亚于目前临床使用较多的异种骨和自体骨,并且,根管治疗和牙周病都不影响其疗效。但是,目前的证据仍不足以支持将其大规模投入临床使用,但是却不能忽略其易获取、价格低、制备方便等优点,需要进一步研究,以观后效。

发布时间:2022-06-23

骨移植材料 自体牙本质 临床应用

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