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东莞厚街牙周炎治疗:多学科综合治疗挽救重度牙周炎患牙

东莞南城固德口腔门诊部

导语

重度牙周炎患者多存在深牙周袋及严重牙槽骨吸收的患牙,常判定为预后无望,而此类患牙的临床处置一直以来都面临挑战。此外,伴牙列缺损及错畸形的重度牙周炎患者临床中常需要应用多学科综合治疗,以达到牙周健康、恢复功能、改善美观的目标。文章完整展示1例应用牙周-正畸-种植修复综合治疗的重度牙周炎病例,挽救重度牙周炎患牙,并获得稳定的治疗效果,为临床诊疗此类问题积累经验。 多学科治疗;重度牙周炎;预后无望 牙周炎是发生在牙周组织的一种慢性感染性疾病,表现为牙周袋形成、进行性附着丧失、牙槽骨吸收,晚期时牙松动、移位甚至脱

重度牙周炎患者多存在深牙周袋及严重牙槽骨吸收的患牙,常判定为“预后无望”,而此类患牙的临床处置一直以来都面临挑战。此外,伴牙列缺损及错畸形的重度牙周炎患者临床中常需要应用多学科综合治疗,以达到牙周健康、恢复功能、改善美观的目标。文章完整展示1例应用牙周-正畸-种植修复综合治疗的重度牙周炎病例,挽救重度牙周炎患牙,并获得稳定的治疗效果,为临床诊疗此类问题积累经验。

多学科治疗;重度牙周炎;预后无望

 

  牙周炎是发生在牙周组织的一种慢性感染性疾病,表现为牙周袋形成、进行性附着丧失、牙槽骨吸收,晚期时牙松动、移位甚至脱落[1]。重度牙周炎患者多存在深牙周袋及严重牙槽骨吸收的患牙,常判定为“预后无望”,而此类患牙的临床处置一直以来都面临挑战[2]。此外,伴牙列缺损及错畸形的重度牙周炎无疑增加了治疗难度,常需要多学科综合治疗[3-5]。本文介绍并讨论了1例广泛型Ⅳ期C级牙周炎伴牙列缺损、错畸形的复杂病例诊疗经过。经牙周-正畸-种植修复多学科综合治疗,保留了重度牙周炎患牙,达到长期牙周健康、改善咬合关系及美观的效果,为临床类似的病例治疗提供一定的诊疗思路。

 

1 病例资料

 

1.1  一般情况 患者女,初诊年龄37岁。2016年7月就诊于北京大学口腔医院牙周科。自述1年前上前牙松动移位,否认外伤史。自觉牙龈肿胀,伴刷牙出血,量少、漱口可止。16、45因龋拔除多年,未修复。2个月前于外院行26根管治疗。日常刷牙2次/d,每次2~3min,竖刷法,不使用牙线和牙间隙刷。患者2个月前结束哺乳期,否认全身疾病,无药物过敏史,否认吸烟。

1.2  临床检查  口腔卫生差,牙石(++~+++),牙龈肿胀明显,出血指数(bleedingindex,BI)3~4。12、21松动Ⅲ度,探诊深度(probingdepth,PD)7~10mm,冷测同对照牙;27松动Ⅲ度,近中PD12mm,冷测同对照牙;余牙PD4~7mm。36舌侧根分叉Ⅱ度。11反,前牙散在间隙。16、45缺失,缺牙区近远中间隙小。26牙体缺损;36远中龋坏,探诊敏感;37近中倾斜。见图1~2。

1.3  影像学检查  全口根尖片示:12、21和27近中牙槽骨吸收至根尖区,27融合根;余牙牙槽骨吸收达根长1/3~1/2;26冠部高密度影,根充影像;36远中冠部低密度影。见图3。

1.4  诊断  广泛型牙周炎Ⅳ期C级[6];36龋齿;26牙体缺损;上下颌牙列缺损;错畸形。

 

 

2  预后判断及治疗计划

 

2.1  预后判断  根据预后判断标准[7],12、21、27牙槽骨严重吸收至根尖区、松动Ⅲ度,预后极差也称“预后无望”。初诊全口牙预后评估见图4。

2.2  治疗计划  围绕恢复健康、重建功能、改善美观的目标,初步制定如下治疗计划。(1)牙周基础治疗,控制牙周炎症:①口腔卫生指导;②洁治、刮治、根面平整;③12、21、27建议拔除;④36牙体修复。(2)牙周手术治疗,改善牙周软硬组织条件:基础治疗后再评估,酌情牙周手术治疗,创造正畸条件。(3)正畸治疗,纠正不良咬合关系:纠正前牙反,关闭散隙,排齐牙列并建立稳定的咬合。(4)修复治疗,恢复咬合功能:①26冠修复;②结合正畸方案,进一步确定缺失牙的治疗方案,终建立平衡稳定的咬合。(5)牙周支持治疗,保证长期疗效:定期牙周维护。

 

3  治疗过程及结果

 

3.1  牙周基础治疗和正畸治疗会诊  

3.1.1  牙周基础治疗 考虑患者接受正畸治疗,故12、21试保留,进行牙周基础治疗。2016年8月完成牙周基础治疗(口腔卫生宣教;洁治、刮治、根面平整;36牙体修复)。牙周基础治疗后8周再评估,口腔卫生明显改善,牙龈炎症有减轻,牙龈退缩明显。见图5。  

3.1.2  正畸会诊意见  正畸治疗的目的主要是纠正前牙反,关闭散隙,同时试保留12、21。37直立困难,正畸前需手术降低37牙周袋深度;正畸治疗结束后16种植修复;因正畸治疗不涉及27,故暂时定期维护。遂根据以上治疗计划展开正畸治疗的多项准备。

3.2  正畸治疗前牙周手术治疗  牙周基础治疗后,34—37可见仍存在PD≥5mm且探诊后出血(bleadingonprobing,BOP)阳性位点,遂行34—37翻瓣骨成形术降低牙周袋深度,为下一步正畸治疗创造条件。术中见37近中深2mm骨下袋,36舌侧根分叉Ⅱ度,水平探入2mm。采用骨切除及骨成形术去除37近中骨下袋,36舌侧根分叉处移形,处理骨外形。

3.3  正畸治疗  患者在完成34—37翻瓣骨成形术后3个月进行再评估,34—37牙龈愈合良好。27牙龈炎症状况经基础治疗后有改善。见图6~7。患者于2017年5月开始正畸治疗,上颌17—25采用弓丝矫治,下颌采用隐形矫治。

  正畸治疗期间,每3个月进行牙周维护治疗,牙周状况稳定;影像学检查示:12、21牙槽骨高度较前有改善。见图8~9。2018年3月结束正畸治疗,患者的前牙反得到纠正,前牙散在间隙已关闭,建立良好的咬合关系并改善了美观。行上前牙固定防止复发。患者正畸治疗结束后于外院行26烤瓷冠修复。

  正畸治疗结束后3个月复查,全口牙周状况稳定,16拟行种植修复,拍摄锥形束CT(conebeamcomputedtomography,CBCT)。27炎症状况及松动度有进一步改善,拟行翻瓣引导组织再生术(guidedtissueregeneration,GTR)及植骨术加强牙周支持。11、21龈缘高度不协调,患者无意愿处理。见图10~11。

3.4  16种植修复恢复功能  临床检查示:16缺牙区近远中间隙较小,约6~7mm;咬合间隙无异常;CBCT示剩余牙槽骨宽10mm、高10mm。术区局麻后,沿骨嵴顶水平切开,翻开双侧全厚瓣。球钻定点后逐级备洞至深9mm处,颈部成形,植入StraumannBL4.1mm×8mm种植体(Straumann,瑞士),位于骨嵴顶下1mm,置封闭螺丝;修整并复位颊侧软组织瓣,不可吸收线间断缝合。6个月后行种植Ⅱ期手术,Ⅱ期术后2个月氧化锆全瓷冠修复。见图12~13。

3.5  27GTR及植骨术,加强牙周支持  术前CBCT示:27近中牙槽骨角形吸收至根尖区。见图14a~b。术区局麻后,采用简化保留龈乳头切口及沟内切口,翻开双侧全厚瓣,刮除炎症肉芽组织,平整根面,生理盐水冲洗,可见27近中深5mm二至三壁骨下袋,近远中宽4mm;27近中骨袋内植入Bio-Oss(Geistlich,瑞士,0.25g,0.25~1.00mm),盖Bio-Gide胶原膜(Geistlich,瑞士,25mm×25mm),龈瓣复位,不可吸收线间断、改良褥式缝合。术后即刻与术后6个月拍摄根尖片,27近中骨充填影像见图14c~d。

3.6 定期牙周维护治疗  患者进入维护期后每3~6个月复查。期间复查牙周状况稳定,2021年3月(初诊后5年)复查,全口口腔卫生保持良好,菌斑少量,软垢少量,牙龈色粉质韧;BI:0~2;PD:2~3mm,个别位点4~5mm。见图15~17。

4  讨论

 

  我国牙周病发病率高,35岁以上人群牙周病的患病率高达82.6%~89.0%,其中重度牙周炎患者占总人群的5%~20%[8]。重度牙周炎患牙的临床处置一直以来都面临挑战。本病例在临床诊治过程中遵循了控制炎症、改善功能和美观、进行定期维护复查的基本原则,展示了较好的重度牙周炎治疗效果。

4.1  重度牙周炎患牙个性化治疗计划的制定十分重要  牙周病诊断之后、制定治疗计划之前,医生应对患者的口腔状况全面了解并对每颗患牙做出正确的预后判断。在牙周病预后分类中,预后极差也称“预后无望”,通常患牙表现为没有充足的附着、重度骨吸收和深牙周袋、牙齿松动Ⅱ度以上、局部病变不能控制和维护、全身及环境因素难以控制等,符合拔牙适应证[1,9-10]。临床上制定治疗决策,是选择牙周治疗试保留还是拔除后进行修复时需要考虑很多因素。Avila等[11]制定的决策中,包括6个方面:(1)患者意愿、治疗期望、依从性、美观要求和经济情况等;(2)牙周袋深度、松动度、牙周脓肿复发情况、骨缺损程度和类型等;(3)根分叉病变程度、牙根形态、邻面骨水平与根分叉开口情况等;(4)菌斑牙石的量、牙周手术去骨量、根间距和牙髓活力等;(5)修复可行性、冠根比和是否做基牙等;(6)全身因素,如吸烟、糖尿病、双膦酸盐药物使用情况等。

  既往许多学者对尝试保留“预后无望”患牙进行临床研究。Machtei等[12]观察预后无望的牙齿保留与拔除后邻面骨高度的变化,其预后无望的定义是牙槽骨吸收超过50%,或有Ⅲ度以上的根分叉病变,期间不进行牙周治疗;结果发现,保留与拔除患牙的邻面牙槽骨每年骨丧失分别为3.12%和0.23%。而后此学者对57颗预后无望的牙齿进行翻瓣清创术,并每隔3~4个月进行牙周维护治疗;平均观察4.4年后,邻面骨高度平均增加0.82mm[13]。Cortellini等[14]对25颗附着丧失至根尖甚至超过根尖的预后无望牙进行牙周再生治疗,且每3个月进行牙周维护治疗,10年随访结果显示患牙存留率为88%(有3颗患牙拔除),为临床通过牙周再生治疗改善重度垂直型骨吸收患牙的预后提供了经验。

  本病例中12、21、27因骨吸收至根尖,均判断为预后无望牙,初步制定治疗计划时考虑患者后续接受正畸治疗,故对12、21进行牙周基础治疗试保留。而患者接受拔除27,因未行刮治而出现牙周脓肿;但之后发现其对牙周基础治疗反应较好,故考虑维护观察,在牙周状况进一步稳定的情况下,行GTR及植骨术进一步改善了预后。值得指出的是,12、21在牙周基础治疗控制炎症和正畸治疗改善咬合关系后,牙槽骨高度有增加,预后改善。在随访2年复查时,牙周状况也保持稳定。提示在初步治疗过程中,要根据牙周组织对治疗的反应、病因及危险因素的消除及控制情况、患者的配合程度进行再评估,并对治疗计划进行及时和必要的调整,才能达到“有利有望”的治疗效果。不可否认的是,本病例取得较好疗效的有利因素包括患者对牙周基础治疗反应好,12、21、27主要为垂直型骨吸收且没有牙髓问题,患者全身状况良好、依从性佳等。

4.2  牙周炎患者正畸治疗的复杂性和必要性   本病例为重度牙周炎合并错畸形、牙列缺损。重度牙周炎患者因牙周支持组织破坏常出现继发性创伤、牙间隙增宽、牙齿移位等,导致或加重患者的错畸形。由于错位的牙齿不利于患者清洁,导致菌斑的滞留,加速牙周支持组织的丧失,从而加重牙周炎症[15-16]。因此,临床上在控制炎症的前提下,需要通过正畸治疗调整牙齿位置、改善咬合关系,有利于牙齿的长期预后。

  牙周炎患者正畸治疗需要遵循一些原则,且应在早期与正畸医生沟通,制定治疗计划。正畸治疗必须在牙周炎症已基本控制、患者已掌握菌斑控制方法并可定期进行牙周复查时才能开始[17]。本病例正畸治疗前,已行牙周基础治疗,且34—37行翻瓣骨成形术改善37深牙周袋。正畸治疗期间进行定期的牙周检查和维护治疗。另外,牙周炎患者的正畸治疗需注意施力大小,采用细丝轻力矫治[18]。本病例正畸治疗也存在一些局限性,如44与46之间的间隙未完全关闭;虽37与27咬合稳定,但37未直立,还需要持续追踪复查。

  本病例不足之处在于前牙尚存在“黑三角”,牙龈退缩和龈缘形态不协调的问题还需继续完善。因患者对目前治疗效果满意,尚无意愿解决。

  综上所述,本病例在控制牙周炎症的基础上,经多学科综合治疗,获得长期稳定且健康的牙周治疗效果,挽救了重度牙周炎“预后无望”患牙,并纠正前牙反及关闭散在间隙,修复缺失牙,终达到牙周健康、恢复功能和改善美观的目标,为重度牙周炎复杂病例的诊治提供一些宝贵经验。

发布时间:2021-08-09

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