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东莞牙齿修复:龋坏牙本质的粘接技术

东莞南城固德口腔门诊部

导语

在临床工作中,龋坏引起的牙体缺损是临床修复的主要内容之一。与正常的牙本质相比,龋影响牙本质的矿化度较低,与树脂的粘接效果也不尽相同。 0 1 龋坏牙本质的特征 修复材料的粘接固位在很大程度上取决于牙体硬组织及其特性。在用旋转器械预备后,洞边缘的牙釉质通常会拥有相当均匀的粘接基底,然而牙本质的情况更为复杂。龋齿病变和生理性影响一样,也会引起牙本质变化,从而导致粘接系统与不同的牙本质类型接触,进而对永久粘接产生影响。 (图1:带有粘接剂(A)的复合树脂充填物(K)下方的不同矿化牙本质(D1,D2)(偏振显微镜

在临床工作中,龋坏引起的牙体缺损是临床修复的主要内容之一。与正常的牙本质相比,龋影响牙本质的矿化度较低,与树脂的粘接效果也不尽相同。

01龋坏牙本质的特征

修复材料的粘接固位在很大程度上取决于牙体硬组织及其特性。在用旋转器械预备后,洞边缘的牙釉质通常会拥有相当均匀的粘接基底,然而牙本质的情况更为复杂。龋齿病变和生理性影响一样,也会引起牙本质变化,从而导致粘接系统与不同的牙本质类型接触,进而对永久粘接产生影响。

 

(图1:带有粘接剂(A)的复合树脂充填物(K)下方的不同矿化牙本质(D1,D2)(偏振显微镜),来源于参考文献[1])

 

最严重的牙本质结构病理变化与龋齿病变相关。首先,牙本质龋的初期,在所谓的耐酸和产酸阶段发生的是脱矿。脱矿后,随着牙本质龋进一步的发展,基质金属蛋白酶(MMPs)被激活,从而导致有机胶原结构的破坏。

学者们根据龋坏牙本质的硬度将其分为以下四类:软化牙本质softdentin);皮革化牙本质leatherydentin);韧化牙本质firmdentin);硬化牙本质harddentin)。

如果要充分地粘接修复深牙本质龋,就要知道哪种牙本质基底为永久性粘接提供了最佳条件。此外,还要了解,在这一背景下,应该保留或去除哪些牙本质部分,以期获得长期最佳的临床效果。

图2:在结构不同的牙本质上(C)的粘接复合树脂修复体(A)和厚度均匀的粘接剂层(B),来源于参考文献[1]

02牙本质基底取决于去龋策略

去龋是确定修复方式后临床操作的第一步。有效的去腐保证了粘接的长期效果,对目前主要依靠粘接固位的直接、间接修复体是非常重要的。尽可能的去净龋坏是保证远期粘接效果的基础。

 

那么临床上如何确定龋损去除的终点呢?从龋病学角度来看,这个边界取决于所采用的方法能否阻止龋病变的发展;而从材料学角度来看,这个过程主要是通过确保修复的稳定性和治疗长期性来决定的。因此,需要将这两点结合起来考量。

 

去腐的原则可以简单概括为两点:保证粘接强度保护牙髓活性。国际龋病共识协作组在2016年发表的专家共识中推荐选择性去龋作为操作的主流。在选择性去腐中,窝洞边缘应为健康牙釉质,窝洞侧壁应为硬化牙本质,而窝洞的髓壁根据龋损深度的不同可以适当保留韧化牙本质

 

图3:选择性去龋的模式图,来源于参考文献[2]

03不同牙本质基底的粘接

牙釉质和牙本质粘接固位力的建立要达到这几个目的:保持力、密封性、稳定性和美观性。美观性从根本上来说就是修复体边缘不变色。但是,美学在耐用性和舒适性方面起着次要作用。有效的牙釉质附着力可以单独确保复合树脂充填物或者瓷嵌体/高嵌体所需的充分保持力。

但是,在采用不同的去腐策略时,我们要面对的是完全不同的粘接基底(图4):包括牙釉质无改变牙本质(DEN硬化牙本质/透明牙本质(scleroticdentinSCD龋病影响牙本质(“caries-affecteddentin”[CAD]和可能的髓周龋坏感染牙本质(“caries-infecteddentin”[CID]

 

图4:准备修复的洞内不同牙齿基底:牙釉质(1)、未改变的牙本质(2)、龋病影响的牙本质(3)、髓周龋坏感染的牙本质(4),来源于参考文献[1]

 

为了评估这些基底的附着力,有学者采用微拉伸方法,针对不同区域在洞内测量区域附着力。结果显示出清晰的粘接强度梯度DEN>SCD≈CAD>CID。在正常临床情况下,这些区域总是同时存在于要修复的牙齿中,所以即使个别区域的粘接力受到一定程度的损害,总粘附力或固位力也还是足够的(图5和图6)。

 

图5:在龋损牙本质上的复合树脂-牙本质-界面。由于牙本质小管闭锁,明显缩短了树脂突形成(tag-formation),来源于参考文献[1]

 

图6:以箱型图显示不同牙本质的粘接强度:无改变牙本质(DEN)、硬化牙本质/透明牙本质(scleroticdentinSCD)、龋病影响牙本质(“caries-affecteddentin”[CAD])和可能的髓周龋坏感染牙本质(“caries-infecteddentin”[CID]),来源于参考文献[1]

另外在选择性去除腐质时有一个不容忽视的问题:残留的软龋性生物组织可能会引起不稳定现象。如果洞的大小超过一定的尺寸,用磷酸酸蚀牙釉质会带来积极的作用。尽管如此,超过一定程度的破坏之后需要预防性地覆盖牙尖。

 

图7:120万次咀嚼周期后牙釉质内的总裂纹长度(正常龋洞:无龋的MOD/控制;RoBo:球钻,Polybur:PolyburP1,KometDental公司,德国),来源于参考文献[1]

04龋坏牙本质的粘接研究进展

1、酸蚀过程可能会破坏残留的细菌,并有助于不完全龋坏后粘接修复的成功:

有学者研究探讨了龋齿微创治疗后,酸蚀效果对感染牙本质内致龋菌活性的影响,结果发现对非酸蚀处理组来说,修复治疗后3个月,变异链球菌的数量有所下降,但是单个细菌的活性却大大提升了。酸蚀处理组却没有观察到这种效应,这也表明了感染牙本质粘接修复前的酸蚀过程能够直接或间接地对残留的致龋菌的活性具有抑制作用,并有助于不完全龋坏后粘接修复的成功。

图8:来源于参考文献[3]

 2、粘接剂对感染牙本质的粘接效果:

粘接的基础从微观上看,很大程度上是渗透和嵌合作用。对龋损治疗的部分去龋法来说,酸蚀后细菌减少还是第一步,能不能形成有效的粘接,才是影响后期的关键。又有学者采用微拉伸强度试验和透射电镜对现有的粘接系统与龋损感染牙本质的粘接性进行了研究。结果提示,粘接树脂可以部分渗入龋损感染牙本质中,将致龋菌埋在杂合层之内。研究者将这一龋损控制的方式命名为改良封闭修复(MSR)。

 

图9:来源于参考文献[4]

 

图10:来源于参考文献[4]

 

另一方面,为了评价抗菌粘接剂(ABF)对根面龋控制的有效性,研究者对比了正常牙根与龋坏牙根使用ABF的微拉伸强度(μTBS),并用扫描电镜研究了界面形态。结果表明,MSR与ABF相结合,可能有利于根面龋的微创治疗。

 

图11:来源于参考文献[4]

 

图12:来源于参考文献[4]

3、牙本质的特性与基质金属蛋白酶(MMPs):

在龋损的最外层的龋感染牙本质(CID),它的胶原被MMPs降解,最终完全失去牙本质结构,牙本质小管中充满细菌。

 

(1)MMPs水解 

研究发现,粘接系统在处理牙本质时会改变pH值,从而会激活MMPs,进而胶原水解。

 

(2) 龋损影响牙本质(CAD)的特性 

①CAD含水量高于健康牙本质。然而,CAD的湿润增加疏水性树脂的渗透难度,在混合层中形成水分潴留。

②CAD的牙本质小管形成反应性的小管闭塞,造成树脂突无法形成。

③混合层间有水分,不能形成良好的树脂突嵌合,管间牙本质基质脱矿,拉伸强度下降。

④使用温和的自酸蚀系统是CAD粘接中比较有效的方法。

⑤蛋白酶抑制剂可以确保CAD粘接性能更好,使感染的基质能实现再矿化。

发布时间:2022-08-03

东莞牙齿修复 龋坏牙本质 粘接技术

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