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外伤牙正畸治疗指南

东莞南城固德口腔门诊部

导语

译者:于剑南,南京医科大学口腔医学院2021级博士研究生(导师:于金华教授) 1.引言 牙外伤在英国很常见,超过1/10以上的儿童遭受各种形式的牙外伤。此外,有文献报道,有1/10的患者在正畸治疗前存在牙外伤。近期关于正畸医师对外伤牙正畸理念及临床经验的调查显示,英国正畸医师在外伤牙治疗方面存在很大的分歧,表明进一步外伤牙正畸治疗理念学习或培训的必要性。因此,我们制定了以下指南来提供循证医学方法来治疗这类患者。指南是基于近期的现有文献、专家意见和英国正畸医生的共识。 2.通用指南 2.1临床评估 外伤牙齿

译者:于剑南,南京医科大学口腔医学院2021级博士研究生(导师:于金华教授)

 

1.引言

牙外伤在英国很常见,超过1/10以上的儿童遭受各种形式的牙外伤。此外,有文献报道,有1/10的患者在正畸治疗前存在牙外伤。近期关于正畸医师对外伤牙正畸理念及临床经验的调查显示,英国正畸医师在外伤牙治疗方面存在很大的分歧,表明进一步外伤牙正畸治疗理念学习或培训的必要性。因此,我们制定了以下指南来提供循证医学方法来治疗这类患者。指南是基于近期的现有文献、专家意见和英国正畸医生的共识。

2. 通用指南

2.1临床评估

外伤牙齿的正畸移动与牙髓、牙周的不良反应有关。已产生牙根吸收的外伤牙齿中,牙根吸收机率明显增加。此外,尽管正畸移动外伤牙齿出现牙髓坏死存在争议,但正畸医生仍应该意识到这些风险,并在适当情况下进行牙髓活力测试。 对所有新的正畸患者,常规问诊相关外伤史及牙外伤是很必要的。 

2.2影像学评估

除了常规的正畸影像学检查外,还需额外的放射检查来评估和监测正畸治疗中的外伤牙。常规使用长锥根尖周X线片,使用两种不同水平或垂直角度的放射线辅助鉴别诊断根折。锥形束计算机断层扫描(CBCT)用来在特定情况下,如牙根吸收程度不明确时进行诊断。CBCT可用于识别传统X线片无法诊断的牙根吸收。 

2.3外伤牙的应急治疗

外伤牙的应急治疗目的是保存牙髓活力以及预防对牙周韧带的损害。外伤牙的应急治疗,建议读者参考以下途径:

1.该外伤牙治疗指南由国际牙外伤协会(IADT)制定,在范围内广泛免费使用,网址https://www.iadt-dentaltrauma.org/for-professionals.html。

2.牙外伤指南,https://dentaltraumaguide.org/dtg-members-frontpage/,这是一个互动版本的IADT指南。

3.普通大众和专业人士可使用IADT手机应用程序(ToothSOS)。

4.英国儿童口腔科学会指南-牙脱出治疗,可在https://www.bspd.co.uk/resources/bspd-guidelines。 

2.4外伤牙正畸治疗的注意事项

1.必须获得患者/监护人的知情同意,并在术前告知正畸治疗中可能出现牙根吸收、牙髓坏死及牙髓感染。

2.基线和定期影像学检查。影像学检查的频率取决于正畸治疗的方式(可摘式或固定式矫正)、牙外伤的严重程度和预期出现并发症的几率。通常建议在治疗6-9个月后进行基线检查、治疗前后X线片评估。如果出现牙根症状,建议缩短X线检查间隔时间。

3.基线和定期牙髓敏感度测试。牙髓敏感度测试,尽管临床常用,但结果较主观,因此,准确性较差,特别是儿童。因此,建议使用多种测试方法,如牙髓电活力测试(EPT)和热诊。近的系统回顾显示采用EPT时表现出高特异性0.93,低灵敏度0.72,在冷测试时显示平均特异性0.84以及灵敏度0.87。

4.调整弓丝顺序减少矫治力。当矫正外伤牙时,建议尽量使用轻力。在治疗的初始阶段或治疗近期遭受外伤的牙齿时,建议使用热激活镍钛弓丝。它们的力-曲挠度曲线明显低于超弹性弓丝(40g的力作用于0.014英寸弓丝产生2-4毫米曲挠度)。在关闭间隙时,也尽可能使用尺寸偏小的弓丝,以减小外伤牙的转矩,例如,0.016*0.022英寸的不锈钢方丝。

5.注意外伤牙的邻牙也可能受到外伤影响。 

3.外伤牙的正畸治疗

外伤牙的正畸治疗方式取决于外伤的类型。因此,本指南将正畸治疗分为以下几类:牙周轻度损伤;中/重度损伤;冠折或冠/根折;根折;外伤后根管治疗的牙齿,牙胶充填;根管治疗风险(髓管钙化、感染吸收、置换吸收(根骨粘连)、自体牙移植、根尖诱导成形术/血运重建技术以及总结。 

3.1牙周轻度损伤

对牙周组织的轻度损伤包括:

牙震荡:牙齿有叩痛,无其他症状。

亚脱位:牙齿无移位,有叩痛,龈沟出血。

3.1.1正畸治疗建议

正畸移动前观察3个月。 

3.2牙周组织中/重度损伤

对牙周组织的中度至重度损害包括:

部分脱出:牙齿伸长,松动

侧方移位:牙齿在腭向或舌向无明显松动度,甚至可能叩诊现高金属音

挫入:牙齿较邻牙短,向牙槽骨轴向压入,无松动度且叩诊敲击时发出高金属音

全脱位:牙齿完全从牙槽窝脱出,需要牙移植及夹板固定

3.2.1正畸治疗建议

3.2.1.1应急正畸治疗

在外伤应急治疗期可能需要如下正畸:

侧方移位:

如果侧方移位牙影响咬合,可以使用正畸手段打开咬合,比如在恒磨牙的牙合面粘结玻璃离子,或者戴用可摘式牙合垫式的矫治器。短期内轻力矫正,治疗的首要目的是解除早接触。在特殊情况下,由于患者缺乏依从性或就诊延迟以致难以复位牙齿。这种移位牙可能会影响咬合,需要正畸手段打开咬合,比如在恒磨牙的咬合面粘结玻璃离子或戴用可摘式牙合垫式的矫治器。用小的、间断的轻力移动牙齿,牵引目的是解除早接触,而不是完全复位牙齿。

挫入:

根据IADT指南,正畸医师需按照下表的要求对挫入牙齿即时处理。表1(根据IADT指南改进)突出了需要正畸干预的病例。

表1:脱位外伤牙的治疗
牙根发育阶段 挫入 自行萌出 正畸牵引 手术复位
牙根发育不全 <7mm 2-4w 2-4w后挫入未自行萌出  
>7mm   正畸/手术
牙根发育完成 轻度<3mm 2-4w 2-4w后挫入未自行萌出  
中度3-7mm   正畸/手术
重度>7mm   手术复位
根管治疗建议在2-3周内使用氢氧化钙作为根管内药物。 

尽管IADT指南不建议对牙根发育不全的挫入牙进行治疗,但对于中/重度的牙根发育不全的挫入牙存在广泛牙根吸收风险的病例,必须考虑正畸牵引。

正畸牵引与手术复位:目前的证据表明,使用正畸牵引与手术复位的挫入牙出现牙髓坏死、牙根吸收或根周骨吸收无显著差异。除非有相关禁忌症,大多数中/重度病例建议使用正畸牵引复位。

对于牙根发育完成挫入牙,应尽早拔除牙髓,预防感染导致牙根吸收。对于重度挫入的牙根发育完成的成熟恒牙病例中,为了使牙髓能够完全拔除,建议采用手术复位。对于这些挫入牙也可以正畸牵引复位但建议在外伤后3-4周内拔除牙髓。手术复位与正畸牵引相比有风险也有优势,术前应该有详细病例分析,并应获得知情同意。

使用片段弓固定矫治器矫正移位外伤牙时,托槽在相邻牙齿上固位应是无应力的,它们的目的是辅助矫正外伤牙,不是矫正固位邻牙,许多这些患者在牙外伤前都会存在牙齿排列不齐。

3.2.1.2非应急正畸治疗正畸移动前观察6-12个月。有中/重度牙周损伤的牙齿在牙周完全愈合前(约6-12个月),不建议正畸治疗。如果在外伤后6-12个月正畸治疗移位牙,未观察到牙齿移动,则应考虑根骨粘连。如果外伤牙远期预后根骨粘连可能性高,可以尝试早期正畸牵引矫正,以防止牙齿在不利的位置发生粘连。但这将增加外伤牙牙根吸收的风险。建议这种病例在牙外伤专科治疗。远期预后不佳的外伤牙应由专业的多学科团队进行评估,可以考虑冠修复或前磨牙移植等。外伤牙的一般正畸注意事项(见第2.4)3.3冠折和冠/根折牙齿冠部折痕延伸至龈缘以下的冠折,易累及牙釉质、牙本质及牙髓。3.3.1正畸治疗推荐方法正畸治疗前观察三个月。外伤累及年轻恒牙牙髓,应使用活髓保存治疗,牙冠牵引应当在放射学检查建立根尖硬组织屏障或完整的牙根形成后进行。正畸医生可以正畸牵引患牙冠延长,以备进行良好的冠修复。该类病例需要多学科联合,正畸科、修复或儿童牙科之间的合作仔细评估剩余牙槽嵴的恢复能力与牙齿移动间的影响一般而言,固定矫正器与可摘式矫治器相比,固定矫正器能够对终牙齿位置进行更的控制,而后者更依赖于患者的依从性。当牵引冠折牙使断端暴露龈上时,建议使用稳定的弓丝粘连相邻的牙,例如0.018英寸不锈钢丝。用弹性强的0.012英寸镍钛弓丝辅弓牵引冠折牙(牵引力约50g)。3.4根折

牙齿根折涉及水平向或斜向的折痕时,根折患牙的的临床表现包括:龈沟出血;牙齿叩痛;冠部断端松动或移位;牙冠变色;或牙髓活力测试不敏感。

3.4.1正畸治疗推荐方法

正畸移动前观察1-2年,如无症状可减少观察期限。

如果根折的断面已出现结缔组织愈合,那么断端冠部可以当做一个短根牙齿治疗。在根管治疗完善和冠状碎片的结缔组织愈合之前,不应当移动牙齿。

当冠部断端正畸移动时,根尖部分仍会保持活性,并且在绝大多数情况下会与冠部断端分离。

特别注意根折牙齿的冠根比以及远期牙齿可能的松动与根吸收,特别注意正畸移动根折的牙齿可能会进一步降低冠根比。一般而言,中切牙的牙根长度<9mm,临床将会有明显的松动。

3.5外伤后行牙胶根充根管治疗的牙齿

若外伤牙出现牙髓感染或坏死症状,需要用牙胶进行根管治疗。

3.5.1。正畸治疗推荐方法正畸移动前的观察期:

至少需要一次术后x线片来评估根尖封闭的完善程度,并作为根尖组织或治疗评估的基线。在治疗结束后的一年内,应进行病例跟踪随访并拍摄X线。

观察期限取决于牙根发育完全牙齿初始外伤的种类,治疗方法是使用氢氧化钙糊剂消炎后牙胶根充封闭。

3.6牙体牙髓的治疗风险3.6.1根管钙化

牙外伤后常常会发生根管钙化(发生率为4%-24%),其特征是根管内钙化沉积,常出现牙冠变色,色黄。牙齿外伤后早在第3个月就可在临床上检测,然而,临床上大多数根管钙化约一年左右被检测到。大多数根管钙化的牙髓仍是有活性的,因此除了定期放射检查并不需要其他治疗。根管钙化是牙髓持续存在活性的标志,并不是根管治疗的指标。

3.6.1.1正畸治疗推荐方法应仔细讨论正畸牙齿移动后牙髓坏死的风险,以及根管治疗的风险,并知情同意。正畸治疗时,矫正牙齿目标位会受到限制或调整。记录牙髓基线和牙髓活力状态,以备用于正畸治疗期间作对比(牙齿的敏感性测试并不准确)。正畸治疗期间,须定期密切监测外伤牙。在可能的情况下,部分减小或完全去除施加在患牙的矫正力。建议轻力、间断力(<70g)。3.6.2感染性吸收

感染性根吸收的特征是X线表现的牙根尖组织吸收,由牙髓坏死和牙骨质的物理损伤引起邻近的PDL和牙槽骨吸收导致X线呈通透状。

3.6.2.1正畸治疗推荐方法只有在感染得到控制,症状稳定后,才可进行正畸移动。讨论治疗后牙根吸收和远期预后正畸治疗时,矫正牙齿目标位会受到限制或调整。正畸治疗期间,须定期密切监测外伤牙在可能的情况下,部分减小或完全去除施加患牙的矫正力远期预后可能不佳的牙齿应由专业的多学科团队进行评估,可以考虑采用冠修复或前磨牙移植等治疗方式。3.6.3置换吸收

置换吸收(根骨粘连)指的是牙根与牙槽骨病理性粘连。粘连牙齿无生理性松动并在敲击时产生高金属音。与相邻的牙齿相比,粘连牙齿可能处于低位,这取决于根骨粘连的时长。

3.6.3.1正畸治疗推荐方法

建议多学科团队(MDT)的综合治疗,因为这类病例需要长期规划,可能包括先进的技术手段,如冠修复和自体牙移植。

正畸治疗时,矫正牙齿目标位会受到限制或调整,且要有明确的远期规划(譬如这颗牙拔除后的治疗方案)。

在正畸治疗过程中,获得牙髓基线和牙髓活力状态进行比较。

可以考虑强制脱位粘连牙,通过正畸牵引到理想目标位。

粘连牙不进入弓丝矫治系统,或将粘连牙齿用作支抗(见上文2.4)。

3.6.4自体牙移植。

自体牙移植目前在国内各专业的自体牙移植多学科诊疗中心进行,以治疗远期预后不良的牙齿。虽然正畸治疗通常在同一个自体移植中心进行,但某些病例可能会在正畸专科门诊接受正畸治疗。在这种情况下,自体牙移植中心的首席正畸医生和专科正畸医生之间的明确的沟通和协调是这些复杂病例的成功必不可少的。需要考虑的要点有:

明确的转诊途径以防止不必要的延误和不必要的并发症。

正畸治疗前方案设计(如有需要)通常用前磨牙移植来替代预后不良的上中切牙。

理想的移植时间为前磨牙根形成四分之三。

移植后前磨牙可随着患者的发育出现垂直向生长,且有可能出现牙槽骨的生长。

3.6.5根尖诱导成形术/血运重建技术。

应用血运重建技术(RET)治疗儿童未成熟恒牙的牙髓坏死。RET的目的是促进牙根发育延长,促进牙本质壁增厚。

3.6.5.1正畸治疗推荐方法

正畸治疗时,矫正牙齿目标位会受到限制或调整。

建议推迟正畸治疗,直到牙根终发育稳定,且至少有两年的回顾观察期。

观察期还取决于初始牙外伤的性质。远期预后不良的牙齿应由专业的多学科团队进行评估,可以考虑采用冠修复或前磨牙移植等治疗方式。

RET是一个新兴的、迅速发展的领域。因此,正畸医生很可能遇到已经接受这种治疗的患者。到目前为止,这种技术预后仍是不可预测的,常常用于牙根长度发育不足50%的患牙。建议将这些病人转诊到专科中心接受治疗。应当关注RET治疗后的牙齿在正畸移动可能出现的问题,包括远期的根管内吸收及造成新形成的牙髓组织的丧失的可能性。目前的证据表明,接受RET治疗的牙齿至少要等待2年才能进行正畸治疗,特别是在没有持续进行牙根发育或根尖闭合的情况。 

4.结论

这些指南是为了在牙外伤正畸治疗方面需要进一步培训和学习的医生而研究制定的。外伤牙齿的治疗是一个挑战,影响到正畸医生常规方案制定。重要的是,正畸医生要了解不同的外伤类型,以及他们各自的外伤牙治疗方式和对正畸治疗的影响。

发布时间:2021-06-21

外伤牙 正畸治疗指南

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