根管清洗剂在一次法行牙髓再生治疗中的应用

牙髓再生是临床中治疗坏死的年轻恒牙具创新性的挑战之一。过去使用氢氧化钙或MTA进行根间封闭，可以明显改善病人的症状，促进根尖部缺损的愈合。但是这种治疗既无法促进牙根的继续发育，也无法促进牙髓-牙本质复合体的进一步形成。15年前引入了牙髓再生或血运重建，以促进牙根和牙髓-牙本质复合体的形成。牙髓再生和血运重建借鉴于组织工程：来自根尖牙乳头的间充质干细胞（SCAPs)，适宜干细胞生长的三维支架，影响和作用于干细胞的生长因子。这三个因素的相互作用促进牙根继续发育。完善的牙根发育有利于形成良好的冠根比例以及足够的牙本质厚度，以此来降低根折的风险。而使用氢氧化钙以及MTA进行根管封闭的牙齿易发生根折。1.5%NaClO溶液冲洗后使用17%EDTA冲洗，可小程度的影响干细胞的活性，并且从牙本质基质中有效释放生物活性成分。曾经有报道，牙髓血运重建/牙髓再生的病例中，使用了抗生素混合物，可以很好的控制根管内的感染。经研究表明，三联（TAP）或者二联（DAP）抗生素糊对牙乳头干细胞有很强的毒性。与根尖诱导成形术一致，牙髓再生也不允许一次性治疗，这大大的增加了口腔内微生物对于根尖牙乳头的负面影响。仅有少数几个病例报告了使用冲洗的方法控制感染，并一次性成功完成牙髓再生。近一种新的药品HYBENX被引入牙髓治疗之中，厂家声称HYBENX可作为根管系统的辅助冲洗。HYBENX是一种羟基苯磺醇和羟基甲氧基苯酸的混合物，可用于控制牙周疾病以及牙体牙髓疾病中的菌斑和生物膜。这种药物成功用于慢性牙周炎的治疗，用于提高传统治疗的疗效，减少牙周组织内的病原体。现报道两例年轻恒牙根尖周病变使用HYBENX作为抗菌药物进行牙髓再生的病例。

病例1

患者，男，15岁，2018年6月，于卡雷吉大学医院牙医科牙体牙髓门诊求治右下颌第二前磨牙。否认系统性病史和药物过敏史，有疼痛和肿胀病史，上一个口腔及医生的治疗计划是服用抗生素治疗（阿莫西林）6天后，再进行牙髓切断术和临时修复。

口外检查：未见明显异常。

口内检查：45冠部见修复体。叩诊较对照牙敏感，触诊、冷诊同对照牙，无松动。

X线检查：45根管内见充填物，根尖区低密度影；根据牙根长度、根管壁厚度以及根尖孔闭合情况可确定为45牙根发育不全(图1A)。

建议：45行牙髓再生治疗，签署相关知情同意书后行相关治疗。该项研究的治疗设计得到了卡雷吉大学医院伦理委员会的批准。该研究符合医学协会2008年修订的《关于涉及人体实验的赫尔辛基宣言》。

图1. 右下颌第二前磨牙的治疗

(A）X线片显示45冠部及根管内见充填物，根尖区低密度影；(B）X线片示45MTA根尖屏障的位置；(C）6个月复查，x线片示45根尖区低密度影完全消失；(D）12个月后随访。

 

局麻后，橡皮障隔离患牙，显微镜下进行手术：用超声工作尖去除原有充填物，建立直线通路，用无菌水冲洗并干燥根管。使用#80K锉结合X线片确定根管工作长度。使用2.5%NaClO溶液冲洗根管，吸潮纸尖干燥根管。使用较根管工作长度短2mm的毛细管将HYBENX导入根尖。用吸潮纸尖插入根管工作长度短2mm处，上下提拉约30s，使HYBENX均匀的分布在根管壁。使用5mL的无菌水冲洗根管，用吸潮纸尖干燥根管并且确保根管内无出血和渗出。用#30K锉刺破根尖周组织，诱导出血并充满根管，用无菌水棉球止血，形成血凝块，至釉牙骨质界。在其上方放置3mm厚的Pro-RootMTA，使用树脂行冠方封闭，并拍摄X线片(图1B)。术后12个月内，每6月进行一次复查中，无肿胀、疼痛、牙齿变色，无松动、牙髓温度测试无反应、牙周探诊正常。6个月时，X线片显示：根尖透射影大部分消失，牙根未继续发育，MTA充填物下方有钙化屏障形成(图1C)。12个月时，X线片显示;根尖投射影完全消失，牙根无发育，根管内形成的钙化屏障与6个月时相同(图1D)。

病例2

患者男，8岁，于卡雷吉大学医院牙体牙髓门诊求治左下颌磨牙。

临床检查：36合面可见深龋洞，冷诊无反应，无明显肿胀，叩诊无明显疼痛，探诊无牙周袋，无松动。

X线检查：36近中根、远中根根尖可见透射影，根据牙根的长度以及管壁的厚度可判断牙根发育不全（图2A）。

诊断：36无症状的根尖周病变、牙髓坏死。

与患者家属讨论后，患者母亲选择36进行牙髓再生，签署相关知情同意书后行相关治疗。

图2.左下颌磨牙的治疗

(A）36术前x线片；(B）36术后x线片 ；(C）6个月后随访，x线片示36根尖周病变已消退；(D）12个月后随访，x线片显示36两个牙根的根尖部分闭合。

局麻后，橡皮障隔离，去除龋坏组织，建立根管通路，使用无菌水冲洗，可见大量出血以及根管渗出物。使用20mL2.5%NaClO溶液冲洗根管以去除根管内的出血和渗出以及根管内剩余坏死的牙髓。放置#60K锉结合X线片测根管工作长度。吸潮纸尖干燥根管，使用较根管工作长度短2mm的毛细管将HYBENX导入根尖。使用吸潮纸尖插入根管工作长度短2mm处，上下提拉约30s，使HYBENX均匀的分布在根管壁。使用5mL的无菌水冲洗根管，无菌吸潮纸尖干燥根管并且确保根管内无出血和渗出物。用#30K锉刺破根尖周组织，诱导出血并充满根管，用无菌水的棉球止血，形成血凝块，达釉牙骨质界。在其上方放置3mm厚的Pro-RootMTA，使用树脂行冠方封闭，并拍摄X线片（图2B）术后12个月内，每6月进行一次复查中，无肿胀、疼痛、牙齿变色，无松动、牙髓温度测试无反应、牙周探诊深度正常。6个月时，X线片显示：下颌磨牙的近中根以及远中根根尖透射影缩小(图2C)。12个月时，X线片显示;下颌磨牙的近中根以及远中根根尖透射影完全消失，牙根发育，部分根尖闭合(图2D)。

讨论

牙髓再生常用于坏死的年轻恒牙，它有许多不同的治疗方法。这些操作方法的不同之处在于他们的使用了不同的方法来去除根管内的微生物。美国的牙髓病协会建议采用低浓度的抗生素来去除根管内的微生物，但是近一项体内实验证明，低浓度的抗生素DAP不能完全去除根管内的生物膜无法防止根管的的再感染的发生。抗生素软膏的使用会带来牙齿的变色以及治疗时间的延长。一些综述认为只有使用管间封药后，血凝块和MTA屏障才能形成复合的支架。一次性完成牙髓再生是基于冲洗形成的抗菌生物膜控制坏死根管内感染而形成的。Tagelsir认为在根管内冲洗5分钟1.5%NaClO溶液的作用和使用500mg/ml的DAP和氢氧化钠进行一周封药的消毒效果一样。这篇文章提供的临床病例使用了HYBENX较常规冲洗根管有更好的消毒效果。其机制尚不明确。可能是由于它对于水的吸收而导致了生物膜的破坏，使用HYBENX在狗的身上进行体外实验，发现其对于根管的消毒效果由于氢氧化钙。HYBENX较普通的冲洗方法用于更好的抗菌效果。而在发生根尖周炎的年轻恒牙中耐药细菌所形成的生物膜易导致其根管的再感染。文中的两个病例支持HYBENX可以提高一次性牙髓再生的效果，但该种药物的作用依然需要更多的临床研究的支持。