东莞塘厦口腔医院:特殊患者拔牙绝对禁忌证与相对禁忌证

01

循环系统疾病

(一)禁忌证

1.有近期(6个月以内)心肌梗死病史者。

2.近期心绞痛频繁发作者。

3.心功能Ⅲ、Ⅳ级者。

4.心脏病合并高血压，血压超过180/100mmHg。

5.严重的、未控制的心律失常。

(二)相对禁忌证

1.患有心肌梗死超过6个月，但不存在急性损伤性ST-T段改变，且收缩压在90～180mmHg、舒张压在60～100mmHg之间，可以酌情进行拔牙。

2.心肌梗死病史患者进行拔牙术时需注意:

1)询问病人是否使用抗凝剂(包括阿司匹林)。

2)尽量减轻病人的焦虑(可以考虑使用一氧化二氮镇静)。

3)可以预防性使用硝化甘油。

4)术中供氧。

5)进行无痛、有效的局部麻醉。

6)持续监测生命体征，保持和患者的沟通。

3.以下情况进行牙拔除术时，需要进行预防性应用抗生素:

1)人造心脏瓣膜。

2)既往有心内膜炎病史。

3)先天性心脏病:无法修复的泛青紫型先天性心脏病，包括姑息性分流和导管(艾森门格综合征)；人工材料修复的先天性心脏缺陷，无论是选择手术还是导管介入，在治疗后的前6个月；已修复的先天性心脏缺损，剩余的缺损位于已修复部位或临近已修复部位(人工材料抑制内皮化)；有心瓣膜病的心脏移植受者。附:细菌性心内膜炎的预防性给药方案(治疗前30-60分钟给药)

02

血液系统疾病

(一)禁忌证

1.粒细胞减少症患者:中性粒细胞低于1×10^9/L。

2.原发性血小板减少性紫癜:血小板计数低于50×10^9/L。

3.血友病:血友病患者第VIII因子水平在正常的30%以下。

4.急性白血病:白细胞数低于1.0×10^9/L。

(二)相对禁忌证

1.贫血:血红蛋白在8g/dL以上，红细胞压积在30%以上，一般可以耐受拔牙术。慢性贫血者，机体的适应性和代偿功能较好时，血红蛋白在6g/dL，一般可以耐受拔牙术。

2.粒细胞减少患者:中性粒细胞在(2-2.5)×10^9/L、粒细胞总数在4×10^9/L以上可以耐受拔牙术。

3.原发性血小板减少性紫癜:血小板低计数为不低于50×10^9/L，一般可以耐受拔牙，必要时可术前输血小板或新鲜全血。

4.血友病:血友病患者第VIII因子水平在正常的50%以上。为预防大多数血友病患者拔牙术后严重出血，可采用单次凝血因子替代性输注以及联合使用局部抗纤溶药物。血友病联盟血友病管理指南推荐:在血友病患者拔牙的围术期使用氨甲环酸或氨基己酸，可以降低凝血因子的用量。

5.慢性白血病:经治疗处于稳定期，在血液内科医生指导配合下审慎进行，重点预防出血和感染。

 

 

03

糖尿病

糖尿病为拔牙相对禁忌证。一般空腹血糖控制在8.0mmol/L(160mg/dL)，无酮症酸中毒时可以耐受拔牙术。

糖尿病患者进行拔牙术需注意:术前正常进食；Ⅰ型糖尿病患者服用常规剂量的胰岛素，但只使用一半剂量的NPH胰岛素，直至恢复正常的热量摄入和活动水平后再恢复正常胰岛素剂量；Ⅱ型糖尿病患者服用正常剂量的降糖药。

 

 

04

肝脏疾病

(一)禁忌证

急性肝损伤:AST>200U/L，ALT>300U/L，超过正常参考范围上限8倍以上，DeRitis比值<1，伴有血清胆红素升高者。

 

(二)相对禁忌证

慢性肝病患者可能出现凝血功能障碍(凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减低，PT、APTT降低、脾功能亢进)，凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)均延长，拔牙后可能出现严重出血。

术前，应对患者进行肝功能测试和凝血检查，有维生素K吸收不良风险的患者可能需要事先口服或静脉注射维生素K。术后，使用止血剂:在牙拔除术后使用可再吸收的止血敷料，如氧化再生纤维素、合成胶原或明胶海绵，通过提供机械基质来促进和稳定血栓形成。

 

05

肾脏疾病

(一)禁忌证急性肾病患者内生肌酐清除率降低到正常值的50%甚至更低，血肌酐进行性升高，因此需禁忌拔牙。(二)相对禁忌证慢性肾病患者如处于肾功能代偿期，临床无症状，一般可以耐受拔牙术，但操作时应注意预防感染。慢性肾衰竭患者的止血功能受损，且在血液透析中应用肝素，因此术中术后要注意止血。

 

参考文献

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